Новый курс: Клиническая спирометрия и функциональная диагностика дыхания

Сначала годная запись, потом числа

Отчёт прибора выглядит убедительно независимо от того, что происходило во время выдоха. Поэтому первая половина работы врача — решить, годится ли запись вообще, и только после этого смотреть на показатели.

В программе подробно разобраны критерии приемлемости и повторяемости по ATS/ERS 2019, градация качества от A до F, шесть артефактов, заметных глазом, и порядок действий при каждом из них.

• рабочее место и персонал — что должно быть в кабинете, кто выполняет исследование и чему этого человека учат;
• калибровка и приведение к BTPS — ежедневная проверка шприцем, поверка самого шприца, что прибор считает сам, а что обязан проверить врач;
• биологический контроль — контрольная карта и смысл регулярных измерений на здоровом сотруднике;
• манёвр по шагам — посадка, работа с мундштуком, дословные команды пациенту, число попыток, отдых между ними и момент, когда исследование пора остановить;
• дошкольники — что в критериях меняется и почему взрослые пороги к ребёнку не применяют;
• петля поток-объём — четыре шага разбора, картины обструкции верхних дыхательных путей и выводы, которые по петле делать нельзя.

Бодиплетизмограф в кабинете: от простоя к работе

Приборы закупили во многих отделениях, а исследование так и не поставили: врачи с кабиной не работали и начинать на живом пациенте не берутся. Тема 5 — самая объёмная в курсе, 10 лекций и почти 4 часа видео — собрана именно под эту задачу.

• устройство кабины — из чего состоит прибор и как исследование выглядит в кабинете;
• подготовка пациента — что проверить заранее, как объяснить предстоящую процедуру, как усадить и подключить;
• пять шагов исследования — рабочий скрипт оператора: что именно и в какой момент говорить, что при этом видно на экране, сколько времени занимает сессия;
• частое поверхностное дыхание — на каком уровне закрывают заслонку и какой в этом смысл;
• годная и негодная запись — как их различить и что делать с неудачной попыткой;
• сопротивление дыхательных путей — петля сопротивления, почему у детей используют удельное сопротивление;
• альтернативы кабине — разведение гелия, вымывание азота, лучевые методы и выбор метода под задачу;
• интерпретация — общая ёмкость лёгких, воздушная ловушка и гиперинфляция, разграничение обструкции и рестрикции, эталоны GLI 2021.

Когда спирометрия в пределах нормы, а жалобы остаются

Нормальный бланк не закрывает вопрос о бронхиальной гиперреактивности. Тема по бронхопровокации разобрана с акцентом на безопасность и на то, какой результат можно считать значимым.

• проба с бронхолитиком — протокол, что и за какой срок отменяют перед исследованием, два действующих критерия обратимости и расхождение между ними;
• прямая провокация — метахолин по техническому стандарту ERS 2017, исходный уровень ОФВ1, при котором исследование не начинают;
• непрямая провокация — физическая нагрузка, маннитол, эукапническая гипервентиляция;
• анализ и заключение — как описать результат и что рекомендовать для наблюдения.

Пациенты, которые не выполняют форсированный манёвр

Ребёнок, пожилой человек, пациент после операции, тяжёлая одышка — форсированный выдох либо не получается, либо противопоказан. Импульсная осциллометрия измеряет механику дыхания при спокойном дыхании и не требует усилия.

• шесть показателей осциллометрии и смысл каждого;
• методика исследования и должные величины, проба с бронхолитиком;
• картины при бронхиальной астме и хронической обструктивной болезни лёгких;
• границы метода и честное сравнение со спирометрией по техническому стандарту ERS 2020;
• разбор протоколов реальных приборов и формулировки заключения.

Механика в норме, а газообмен нарушен

Диффузионная способность лёгких отвечает на вопрос, который спирометрия не задаёт: доходит ли газ до крови. Тема разобрана от устройства системы и газовой смеси до протоколов конкретных приборов.

• методика — подготовка, команды оператора, что происходит за двадцать секунд манёвра, критерии приемлемости и повторяемости, пауза между попытками;
• поправки — гемоглобин, карбоксигемоглобин, высота над уровнем моря и порядок их фиксации в протоколе;
• главное недоразумение темы — KCO не поправка на объём, и курс показывает на числах, к каким выводам приводит обратное допущение;
• алгоритм разбора — четыре вопроса подряд и шесть типичных сочетаний показателей;
• клинические картины — эмфизема, фиброз, нерасправленные лёгкие, парез диафрагмы, лёгочная гипертензия, анемия, курение;
• повышенный результат и ложное снижение — когда газ просто не дошёл до альвеол.

Методы, которые входят в практику сейчас

• оксид азота выдыхаемого воздуха (FeNO) — маркер эозинофильного воспаления при астме;
• вымывание азота и индекс клиренса (LCI) — мелкие дыхательные пути;
• сила дыхательных мышц — максимальное давление на вдохе и выдохе;
• домашний мониторинг и пикфлоуметрия — что из этого имеет диагностический вес.

Заключение описывает функцию, а не болезнь

Протокол исследования читают пульмонолог, терапевт и коллега, который повторит исследование через год. По этому документу оценивают работу кабинета, поэтому формулировкам отведено место в каждой теме.

• структура протокола — что входит в описание, где указывают критерий оценки и выбранный эталон должных величин;
• тип и степень нарушения — обструкция, рестрикция, смешанный вариант, норма;
• чего в заключении быть не должно — диагностические ярлыки вместо измеренных данных;
• динамическое наблюдение — какой срок повторного исследования указать и на основании чего.

Доказательная база названа поимённо

Каждое числовое значение в лекциях сопровождается ссылкой на документ. Там, где международные и российские рекомендации расходятся, расхождение показано прямо, с объяснением, какой критерий применять в какой ситуации.

• ATS/ERS 2019 — Graham et al., Standardization of Spirometry 2019 Update, Am J Respir Crit Care Med 2019;200:e70–e88;
• ERS/ATS 2022 — Stanojevic et al., технический стандарт по интерпретации исследований функции лёгких, Eur Respir J 2022;60:2101499;
• GLI 2012 и GLI 2021 — референсные уравнения со Z-score для спирометрии и для статических объёмов;
• ERS 2017 — Coates et al., бронхопровокационное тестирование, Eur Respir J 2017;49:1601526;
• ERS 2020 — King et al., респираторная осциллометрия, Eur Respir J 2020;55:1900753;
• ERS/ATS — технические стандарты по лёгочным объёмам и диффузионной способности; обзоры Clinics in Chest Medicine 2025;
• российские документы — методическое руководство Российского респираторного общества, национальное руководство по функциональной диагностике, клинические рекомендации по астме и ХОБЛ с учётом GINA и GOLD.

Конспекты остаются после курса

Видео помогает разобраться в логике метода. Но вопрос возникает позже и у прибора: какой порог применить, до какой цифры дотянуть повтор, как записать вывод при пограничном результате.

Поэтому к каждой теме подготовлен конспект — связный текст, а не слайды. В сумме около 580 страниц, доступ к ним бессрочный: это рабочий справочник кабинета ФД, к которому возвращаются между исследованиями.

Формат, совместимый с графиком смен

Обучение дистанционное, 48 академических часов. Видеолекции, конспекты и тесты находятся в личном кабинете и открыты в любое время, темп слушатель выбирает сам.

После каждой из восьми тем предусмотрен тест, он же условие перехода к следующей теме. Курс завершается итоговой аттестацией — сводный тест и разбор протоколов. Документ по окончании — удостоверение о повышении квалификации установленного образца, доставка по России и странам СНГ.

Кому подойдёт курс

• врачи функциональной диагностики — все методы исследования дыхания в одной программе;
• пульмонологи — спорные критерии, бронхопровокация, диффузионная способность;
• терапевты и врачи общей практики — спирометрия на приёме без ошибок и понимание, когда направлять дальше;
• педиатры — возрастные особенности и осциллометрия у детей;
• аллергологи-иммунологи — провокационные пробы, FeNO, контроль астмы;
• врачи спортивной медицины — нагрузочная провокация и резерв вентиляции.

Состав программы: 8 тем и аттестация

1. Биомеханика дыхания: методы, показания, противопоказания
2. Проведение исследования и спирометрия
3. Неспровоцированные объёмы и потоки
4. Бронхопровокация и проба с бронхолитиком
5. Бодиплетизмография и лёгочные объёмы
6. Импульсная осциллометрия
7. Диффузионная способность лёгких
8. Новые методы исследования дыхания
9. Тесты по темам и итоговая аттестация