Суточное мониторирование артериального давления: от основ до уверенной интерпретации

Темы

1. Измерение артериального давления.
   • Эволюция методов измерения артериального давления (АД): от ртутного сфигмоманометра до современных методов.
   • Ограничения одиночных измерений АД: вариабельность, эффект «белого халата», технические погрешности.
   • Ошибки при измерении АД: неправильный размер манжеты, условия окружающей среды, положение пациента.
   • Рекомендации ВОЗ по выбору манжеты у взрослых и детей.
   • Влияние внешних факторов на результаты измерения: шум, холод, поза пациента.
   • Классическая аускультативная методика по Н.С. Короткову: фазы тонов, техника измерения.
   • Клинически значимые фазы Короткова (1-я и 5-я, а также 4-я при особых условиях).
   • Осциллометрический метод: принципы работы, точки определения САД, ДАД и среднего АД.
   • Значение ЧСС при интерпретации данных АД.
   • Критерии артериальной гипертензии: диагностические пороги САД и ДАД.
   • Артериальная гипертензия как фактор сердечно-сосудистого риска: статистика, смертность, инвалидизация.
   • Влияние повышенного АД на развитие ИБС, инсульта, ХСН, ФП, когнитивных нарушений и деменции.
   • Возрастные особенности гипертензии: диастолическая гипертензия у молодых, пульсовое давление у пожилых.


2. Диагностика артериальной гипертензии.
   • Этапы диагностики артериальной гипертензии: от жалоб и анамнеза до лабораторных и инструментальных методов.
   • Пороговые значения артериального давления по данным СМАД согласно рекомендациям РКО 2024.
   • Домашний мониторинг АД (ДМАД): когда и почему его применяют.
   • Сравнение СМАД и ДМАД: значение в диагностике и экспертизе.
   • Диагностические критерии артериальной гипертензии: в медучреждении и вне его.
   • Тактика при гипертоническом кризе на первичном приёме.
   • Диагностика изолированной офисной и амбулаторной гипертензии (ИОАГ, ИААГ).
   • Вторичная (симптоматическая) гипертензия: клинические признаки, критерии подозрения.
   • Эндокринные причины АГ, хроническая болезнь почек, обструктивное апноэ сна.
   • Феохромоцитома: диагностика, наследственный анамнез.
   • Центральное артериальное давление: трудности измерения и клиническое значение.
   • Ортостатическая гипотензия и гипертензия: критерии, механизм, факторы риска.
   • Дифференцированная терапевтическая тактика у разных возрастных групп.
   • Целевые значения САД и ДАД с учетом возраста, ИСАГ и переносимости терапии.
   • Предупреждение слишком низкого ДАД (<70 мм.рт.ст.) как маркера риска.
   • Значение индивидуализации терапии при артериальной гипертензии.
   • Роль кардиолога в управлении рисками и достижении целевых значений АД.


3. Методика проведения СМАД.
   • Суть метода СМАД: непрерывная регистрация АД в естественных условиях, диагностика и оценка эффективности терапии.
   • Преимущества СМАД по сравнению с офисными измерениями: отсутствие эффекта «белого халата», точная корреляция с поражением органов-мишеней.
   • Ограничения метода: аритмии, ночной дискомфорт, ошибки несертифицированных приборов.
   • Показания и противопоказания для СМАД.
   • Методика СМАД: пошаговый алгоритм проведения исследования от программирования до заключения.
   • Настройка прибора: интервалы, режимы, уровни давления, алгоритмы измерения.
   • Типы приборов: аускультативные, осциллометрические, комбинированные, синхронизированные с ЭКГ.
   • Правильный подбор манжеты. Влияние неправильного размера манжеты на точность измерений.
   • Режимы нагнетания давления: фиксированный, динамический, параметры декомпрессии.
   • Критерии достаточности измерений.
   • Особые режимы СМАД: рабочий/выходной день, ограничение нагрузок, функциональные пробы.
   • Контрольные измерения перед началом мониторинга — проверка точности.
   • Артефакты и их влияние на достоверность исследования, необходимость повторного СМАД.
   • Инструктаж пациента. Значение дневника пациента для интерпретации СМАД: активность, симптомы, приём препаратов.


4. Анализ и оценка показателей СМАД.
   • Основные количественные параметры СМАД: Среднесуточные, среднедневные, средненочные значения САД, ДАД, среднего и пульсового АД, ЧСС. Почасовой анализ, минимальные и максимальные значения. Индексы: времени гипертензии, времени гипотензии, площади гипертензии, индекс измерений.
   • Суточный индекс (СИ) и степень ночного снижения (СНС) АД: Формулы расчета, значение, влияние качества сна и режима дня. Типы суточного профиля: Dipper, Non-dipper, Over-dipper, Night-peaker. Клинические ассоциации каждого профиля: риск ССО, поражение органов-мишеней, предикторы смертности.
   • Утренний подъем АД: величина и скорость как маркеры риска.
   • Гипотонические эпизоды и индекс времени гипотензии.
   • Требования к качеству данных СМАД. Коррекция результатов СМАД: Выявление и исключение аномальных значений. Пересчёт параметров после редактирования.
   • Использование дневника пациента: Сопоставление с физической активностью, режимом сна, приёмом пищи и симптомами. Исключение дневного сна и измерений при пробуждении из ночного анализа.
   • Ночная гипертензия.
   
   
5. Показатели «нагрузки давлением».
   • Показатели «нагрузки давлением»: Индекс времени гипертензии (ИВ) , Индекс измерений (ИИ), Индекс площади (ИП).
   • Вариабельность АД и ЧСС: Нормативы, Влияющие факторы: интервалы между измерениями, эмоциональная и физическая нагрузка. Клиническое значение: маркер риска, даже при нормальных средних значениях АД.
   • Пульсовое давление (ПАД).
   • Утренний подъём АД.
   • Гипотонические эпизоды.


6. Оценка эффективности проводимой терапии и динамическое наблюдение.
   • Цели антигипертензивной терапии.
   • Целевые уровни артериального давления (АД).
   • Резистентная и псевдорезистентная гипертензия.
   • Методы оценки эффективности лечения по СМАД.
   • Критерии гипотензивного эффекта.
   • Оптимальные характеристики антигипертензивной терапии.
   • Динамическое наблюдение при СМАД.
   • Анализ динамики показателей при повторном СМАД.
   • Индекс времени гипертензии в динамике.


7. Клиническое применение СМАД.
   • Клинические показания к СМАД.
   • Гипертензия «белого халата» (ИОАГ).
   • Скрытая артериальная гипертензия (ИААГ).
   • Изолированная систолическая АГ (ИСАГ).
   • Изолированная диастолическая АГ (ИДАГ).
   • СМАД у беременных и в период лактации.
   • Особенности и преимущества СМАД в клинической практике.
   
   
8. Возрастные пациенты, Сахарный диабет и ХОБЛ.
   • Суточное мониторирование артериального давления при сахарном диабете 1 и 2 типа. Патогенез артериальной гипертензии при диабете: инсулинорезистентность, гиперинсулинемия, гиперволемия, активация симпатической нервной системы и РААС. Диабетическая нефропатия как причина вторичной гипертензии. Особенности суточного профиля давления у пациентов с диабетом. Целевые значения АД у пациентов с диабетом и доказательства их прогностической значимости. Применение СМАД для оценки риска сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с СД.
   • Особенности гипертензии у пожилых. Применение СМАД у пожилых: выявление ночной гипертензии, уточнение суточного ритма АД и прогноз. Тактика выбора целевых уровней АД у пожилых при плохой переносимости лечения.
   • Артериальная гипертензия при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ): Пульмогенная гипертензия как вторичная форма АГ. Особенности профиля АД при ХОБЛ.


9. Особенности СМАД у детей и подростков.
   • Особенности регуляции артериального давления у детей и подростков. Диагностика артериальной гипертензии у детей на основании перцентильных таблиц.
   • Использование кривых распределения АД, основанных на международных и российских исследованиях (Soergel, Леонтьева и др.).
   • Артериальная гипотензия у детей: критерии по перцентилям, индекс времени гипотензии.
   • Особенности интерпретации ИВ гипотензии у детей при нестабильных формах АД.


10. Диагностика артериальной гипотензии.
    • Артериальная гипотензия: определение, возрастные нормы и физиологические варианты. Международная классификация гипотензии.
    • Симптоматика идиопатической гипотензии и её клинико-диагностические критерии по данным СМАД.
    • Хронические нарушения ортостаза: эндокринные и неврологические причины.
    • Диагностика ортостатической гипотензии: критерии по САД и ДАД, патофизиология и компенсаторные механизмы.
    • Формы ортостатической гипотензии. Медикаментозно-индуцированная гипотензия. Постпрандиальная гипотензия.
    • Прогностическое значение низких значений АД у пожилых, особенно диастолического давления: связь с деменцией и риском смертности.
    • Ohasama Study (2000): зависимость риска внезапной смерти от экстремальных значений среднесуточного АД.


11. Формирование заключения.
    • Принципы формирования заключений и разбор примеров.

Часто задаваемые вопросы

Демо